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評估案例

醫院對產婦診療行為存在過錯,承擔主要責任

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事件經過

自2012年4月12日起,原告母親一直在被告某衛生院進行孕檢,直至2012年10月24日足月產下原告。自孕檢至生產,原告母親在被告處進行了多次檢查,均顯示原告在母體中一切正常。原告出生當天、次日及出院時,被告亦對原告進行了檢查并認定原告無畸形無異常。2012年10月31日原告父母發現原告左上肢無活動,遂到被告處就診。2012年12月5日原告到某醫院就診,診斷為左臂叢神經損傷。此后原告多次到廣西醫科大學第一附屬醫院就診,診斷為產傷—左臂叢神經損傷致上肢緩性癱瘓,并進行了康復訓練治療,現尚需繼續治療。

患方觀點

原告經司法鑒定機構對被告在對原告的傷殘有無過錯,是否構成醫療事故及傷殘等級進行鑒定,鑒定意見分別為:1、本病例屬于三級甲等醫療事故,醫院承擔主要責任;2、被鑒定人黃某甲因意外傷害致左上肢損傷傷殘屬陸級。

根據醫療事故賠償標準計算,被告應當賠償原告:醫療費36846.67元,住院伙食補助費:7天×100元/天=700元,護理費:545天(7天住院+23天門診+第一次在某醫院確診至定殘前一天共515天)×3135元/月(職工月平均工資)÷30天=113905元,傷殘賠償金231270元(15418元/年×30年×50%),鑒定費5200元,精神撫慰金50000元,住宿費22980元,交通費3000元,后續治療費100000元,以上合計563901.67元。根據被告的責任承擔,被告應賠償563901.67元×80%=451121.33元。

原告對其陳述事實在舉證期限內提供的證據有:1、身份證、出生證,證實原告身份及法定代理人的情況;2、孕產婦保健手冊,證實原告出生前多次到被告處檢查顯示身體正常,出生時被告檢查認定原告身體正常;3、廣西醫科大學第一附屬醫院門診病歷、出院記錄,某醫院門診病歷,證實原告因產傷多次治療的事實;4、醫療事故鑒定書、傷殘鑒定書,證實原告產傷是被告醫療事故造成以及原告因傷致殘的情況;5、審批表、醫療費發票,證實原告已支出的治療費用;6、住宿費收據,證實原告多次治療所支出的住宿費共22980元;7、車票,證實原告多次治療所支出的交通費共3000元;8、鑒定費發票,證實原告支出的鑒定費用。

院方觀點

被告某衛生院辯稱,一、被告在本次醫療事故中不應承擔責任,即使承擔責任,亦不應超過30%。廣西醫鑒(2014)17號《醫療事故技術鑒定書》對責任的認定與其所查明的事實不符,被告不應承擔主要責任。該醫學會在作鑒定時一方面認定了肩難產難以預測,產傷難以完全避免,一方面卻在沒有證據證明轉到上級醫院一定能避免出現產傷的情況下,認定被告在未將產婦轉院與原告出現產傷的因果關系中承擔主要責任明顯缺乏事實依據。其實,之所以會造成不可預測的產傷,與產婦的身體條件及胎兒較大存在更大的因果關系。因而被告認為貴港醫學會作出的貴港醫鑒(2014)第02號鑒定更客觀真實,即被告如需承擔責任,也是次要責任,責任比例不應超過30%。二、被告適用《醫療事故處理條例》的賠償標準規定計算其××賠償金等相關損失屬適用法律錯誤?!肚謾嘭熑畏ā穼嵤┖蟀l生的侵權行為引起的民事糾紛案件,應適用侵權責任法的規定。三、原告部份主張沒有事實和法律依據,1、醫療費,原告提供的門診治療費發票大部份缺乏病歷或疾病證明相佐;2、護理費被告認為原告主張沒有事實依據,除原告住院治療7天、一人護理外,被告對原告主張的護理費不予認可;3、傷殘賠償金,被告認為原告的計算標準及年限不符合《侵權責任法》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定,應按2014年廣西道路交通事故農村居民標準6971元/年,計算20年;4、住宿費,被告只認可原告在廣西醫科大第一附屬醫院因門診治療所產生的住宿費,并需要有該院出具有門診時間及病歷相佐;5、精神撫慰金,基于事故責任及受訴法院居民生活水平,被告在依法賠償了原告的物質損失后,不應再賠償該項費用;6、后續治療費,原告已要求被告按臨床治療終結的最高傷殘等級承擔了本次事故的責任,在沒有相反證據證明其后續治療的可能性及必要性前,原告關于后續治療費的主張不應得到支持。

綜上,產婦楊某某兩次均是自愿到被告醫院生產,被告也已盡醫療義務。在本次事故中,被告在為其接生的產前、產中及產后均沒有明顯過錯,僅因難以預測、不能完全避免的原因造成了原告的產傷,因此,被告的過錯不大,不應承擔過高的民事賠償責任。

被告某衛生院為其辯解提供的證據有:1、某衛生院與黃某甲醫療糾紛借款明細及申請借款報告,證實被告已向原告墊付費用共30200元的事實;2、貴港醫鑒(2014)02號醫療事故技術鑒定書,證實被告承擔本醫療事故次要責任。

專家評析

被告對于原告提供的證據2、4、5的真實性無異議,對證據2里面的記錄有異議,認為與真實情況不符;對證據4中醫療事故鑒定書的關聯性有異議,認為鑒定結論不科學,被告不應承擔主要責任;對證據5的部份醫療費有異議,認為原告沒有提供門診病歷佐證;被告對原告提供的證據6、7有異議,認為證據6住宿費收據不是正式機打發票,是原告后來補開的;證據7車票應與門診病歷相關聯。原告對被告提供的證據2的真實性沒有異議,但認為貴港醫學會作出鑒定后,原告方已經向上一級醫學會申請重新鑒定,鑒定結論應以廣西醫學會的鑒定結論為準。本院認為,原告提供的證據2孕產婦保健手冊,能證實產婦楊某某懷孕后多次到被告處進行孕檢以及原告出生前多次到被告處檢查顯示身體正常,出生時被告檢查認定原告身體正常的事實,本院對原告提供的證據2予以采信。原告提供的證據4中醫療事故鑒定書,是原告對貴港市醫學會作出鑒定后不服,向廣西醫學會申請重新鑒定得出的鑒定結論,該醫療事故鑒定書符合客觀實際,具有科學性、權威性,本院對其出具的鑒定結論予以采信;原告提供的證據5中的貴港市人民醫院門診收據245元(編號:13129630),因該票據沒有相關病歷佐證,故本院對該收據不予采信。原告提供的其余發票有相關醫院的病歷佐證,是真實可靠的,本院依法予以采信;原告提供的證據6住宿費收據均是三聯單發票,不是正式收據,本院對原告提供的證據6依法不予以采信,但原告因傷多次到廣西醫科大第一附屬醫院門診治療,確實需要一定的住宿費,本院根據本案實際,酌定支持原告住宿費10000元;原告提供的證據7車票是真實的,且原告到廣西醫科大附屬醫院診治確實需要支出車費,符合客觀實際,故本院對原告提供的證據7依法予以采信;被告提供的證據2貴港市醫學會醫療事故鑒定書,因原告方對鑒定結論不服,并向上一級醫學會申請重新鑒定,而廣西醫學會的鑒定結論比貴港市醫學會鑒定結論更具有權威性,且分析意見更加全面、科學,故本院對貴港市醫學會的鑒定結論不予采納。

綜合全案證據和庭審中雙方當事人的陳述,本院確認以下法律事實:自2012年4月12日起,原告母親楊某某一直在被告某衛生院進行孕檢,2012年10月24日05時入住某衛生院,并于12:55分分娩出一體重3800g男活嬰黃某甲,2012年10月25日出院。2012年10月31日原告父母發現原告反復哭鬧不停,左上肢無活動,遂到被告處就診。2012年12月5日原告到某醫院就診,診斷為左臂叢神經損傷。此后原告于2012年12月12日起多次到廣西醫科大學第一附屬醫院門診治療,診斷為產傷—左臂叢神經損傷致上肢緩性癱瘓。2014年3月19日至2014年3月26日原告在廣西醫科大學第一附屬醫院住院治療,并在手術室全麻下行左臂叢神經探查松解術。2014年6月5日至2014年9月4日,原告多次到廣西醫科大學第一附屬醫院門診治療。2013年11月5日,原告方向貴港市貴醫司法鑒定所申請對黃某甲左上肢因意外傷害××程度進行技術鑒定,同年11月15日貴港市貴醫司法鑒定所作出鑒定意見:被鑒定人黃某甲因意外傷害致左上肢損傷傷殘屬陸級。2013年11月26日,某衛生局委托貴港市醫學會對醫方是否存在醫療過錯,是否屬于醫療事故進行醫療事故技術鑒定,2014年1月22日,貴港市醫學會醫療事故爭議技術鑒定工作辦公室作出貴港醫鑒(2014)02號醫療事故技術鑒定書,鑒定結論:本例屬于三級甲等醫療事故,醫方負次要責任。原告方對鑒定結論不服,于2014年5月19日向廣西醫學會申請再次鑒定,同年6月10日廣西醫學會作出廣西醫鑒(2014)17號醫療事故技術鑒定書,鑒定結論:本例屬于三級甲等醫療事故,醫方承擔主要責任。

另查明,原告黃某甲于2012年10月24日出生,屬農村居民。根據2014年《廣西壯族自治區道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》城鎮居民年人均可支配收入為23305元、農村居民年人均純收入為6791元、從事農、林、牧、漁業在崗職工年平均工資為24432元。事故發生后,被告官成鎮中心衛生院已墊付給原告各項費用共30200元。

本案的爭議焦點是:1、被告應否對原告的損失承擔賠償責任?如何承擔賠償責任?;2、原告合理合法的損失是多少。

本院認為,1、關于被告應否對原告的損失承擔賠償責任?如何承擔賠償責任的問題?!吨腥A人民共和國侵權責任法》第五十四條規定,患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。據此,醫療機構的賠償責任屬一般侵權責任,適用過錯責任歸責,結合本案案情,本案中,被告是否承擔賠償責任,在于被告在對孕產婦楊某某待產、分娩的診療行為是否存在過錯,造成原告左臂叢神經損傷與被告的診療行為是否有因果關系。經某衛生局委托廣西醫學會作出醫療事故技術鑒定,認為產婦楊某某就診時36歲(高危評分5分)、身高142厘米(高危評分5分)、胎膜早破(高危評分10分,)共計20分,屬重度高危產婦(分數累加≥20分),根據《衛生部關于進一步規范降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目工作的通知(衛婦社(2006)206號)》附件三《“降消項目”孕產婦急救轉診網絡管理規范》第四項第一款“產前檢查要按照《高危孕產婦評分標準》進行高危篩查,評分在10-30分以上者到縣級以上機構分娩”的規定,應當將產婦轉上級醫院。被告某衛生院未按規定將產婦楊某某轉上級醫院,與原告左臂叢神經損傷有一定因果關系,根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條、《醫療事故分級標準(試行)》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條第二款的規定,本病例屬于三級甲等醫療事故,應由醫方承擔主要責任。該鑒定意見客觀真實,分析論證詳實充分,其結論應予采信。盡管我國對醫療事故的處理屬于行政行為,醫療事故技術鑒定是帶有行政程序性質的鑒定,在民事侵權案件處理當中一般不應采納。但在本案審理過程中,經本院征求原、被告意見,雙方均不主張對本病例進行醫療過錯鑒定。因此,本院參照廣西醫學會作出的醫療事故技術鑒定結論,結合本案的實際情況,認定被告某衛生院未按規定將產婦楊某某轉上級醫院,與原告左臂叢神經損傷有一定因果關系,其醫療行為存在一定的過錯,酌定由被告按照過錯責任(承擔主要責任)對原告的損失進行賠償,即由被告對原告的損失承擔70%的賠償責任。2、關于原告合理合法的損失是多少問題。根據最高人民法院關于適用《中華人民共和國侵權責任法》若干問題的通知第一條規定,侵權責任法實施后發生的侵權行為引起的民事糾紛案件,適用《侵權責任法》的規定。故本案適用《中華人民共和國侵權責任法》的相關規定。因《醫療事故處理條例》是行政法規,《侵權責任法》是法律,在《侵權責任法》實施后,取消了二元化運作機制。故法院在審理醫療侵權損害案件中,適用《侵權責任法》,而不再適用《醫療事故處理條例》。原告起訴要求按《醫療事故處理條例》有關標準賠償損失,缺乏事實和法律依據,本院依法不予采納。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條規定:侵害他人造成人身損害的,應當賠償醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用,以及因誤工減少的收入。造成××的,還應當賠償××生活輔助具費和××賠償金。造成死亡的,還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。參照2014年度廣西壯族自治區道路交通事故人身損害賠償項目計算標準,原告的損失經本院核對為:醫療費為36601.67元;××賠償金為67910元(6791元/年×20年×50%);住院伙食費為700元(100元/天×7天);交通費3000元;護理費72964.6元(66.94元/天×545天×2人);對于住宿費酌情支持10000元;鑒定費5200元(兩次鑒定)。對于精神撫慰金,結合過錯程度,酌定支持10000元。以上損失除精神撫慰金外,共計196376.27元,按照70%的賠償責任予以賠償為137463.39元,加之精神撫慰金10000元,合計147463.39元。被告官成鎮中心衛生院在事故發生后已墊付給原告各項費用共30200元,應在其承擔的賠償金額中予以抵減。原告訴請要求被告支付后續治療費100000元,因該損失尚未實際發生,且原告亦沒有提供相關醫療機構證實原告確實需要后續治療費及具體數額,故對原告請求賠償后續治療費,本院在本案中依法不予支持,原告可在損失實際發生后再另行起訴。綜上,原告的部分訴訟請求予以支持。

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