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評估案例

患者術后發生急性心肌梗塞,醫生未盡到注意義務,院方承擔輕微責任

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事件經過


原告某甲系患者小乙(1956年8月6日出生)之妻,原告某乙系患者小乙之女。2005年12月5日,患者小乙因“陣發性胸悶痛3天”就診于被告某醫院,被該醫院診斷為:冠狀動脈粥樣硬化心臟病、急性下壁心肌梗死、心功能I級,12月13日出院。2015年3月21日,患者小乙因主訴“間斷胸痛9年,再發加重2天”再次就診該醫院,被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI術后、心功能I級。2015年3月24日冠脈造影顯示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、LM+三支病變(累及LAD、LCX、RCA)、LAD-PCI術后,3月31日行冠狀動脈旁路移植術。2015年4月2日,患者小乙死亡。原告某甲、某乙認為被告某醫院存在醫療過錯,雙方為此發生糾紛,并訴至本院。


患方觀點


原告某甲、某乙訴稱,患者小乙于2015年3月21日早晨8點左右到被告醫院看急診,經醫院檢查隨后入住心內科。小乙于3月24日做的造影,準備支架手術,12點左右進手術室,歷時一個小時左右。醫生說,患者病情用支架術已不能解決,強烈建議轉入心外科做搭橋手術,方可徹底治療,患方遵醫囑。轉入心外科后,因患者長期服用阿司匹林,故擬定于2015年3月31日行冠狀動脈旁路移植術。3月31日上午10:55開始手術,下午15:00多手術結束進入ICU,醫生告知家屬手術成功。次日下午18點左右,院方突然通知患者情況不好,4月2日凌晨患者死亡。尸檢報告顯示患者死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、近期急性心肌梗死。根據其形態學表現,推測梗死灶在臨終前數小時至數天不斷出現,不能排除手術是急性心功能不全的影響因素。鑒于此,原告認為,被告在手術方案的設計、手術時機的把握、患者承受搭橋手術的身體狀況以及是否能達到手術目的,及術后護理是否得當,是否在患者感到不適、出現問題時第一時間發現并進行及時和妥善的救助等方面存在過錯,與患者的死亡結果之間存在因果關系。為維護原告的合法權益,故原告依法提起本案訴訟。訴訟請求:1、判令被告賠償原告醫療費23289.06元、住院伙食補助費1200元(住院12天,每天100元標準)、交通費2000元(估算)、鑒定費12000元、質詢費2000元、尸檢費20000元、喪葬費42516元(7086元×6個月)、死亡賠償金1145500元(57275元×20年),以上共計1348505.06元,要求被告承擔50%的責任即674252.53元。2、本案的訴訟費由被告承擔。


院方觀點


被告某醫院辯稱,本案已經作了司法鑒定,司法鑒定意見書對于患者的治療經過記載的非常詳細,過程不再陳述?;颊咴谖以哼M行搭橋手術是有明確手術指征,手術時機沒有問題,手術過程非常順利,患者術后再次突發心梗,是其自身疾病病變,醫方已經盡到了注意義務,但因突然的心梗,在臨床上很難搶救。本案訴訟前,已經委托進行了尸檢,尸檢證實手術順利及患者自身病情嚴重,因自身疾病導致最終死亡。從臨床角度看,沒有任何的臨床過錯,沒有診療過錯,故不同意原告的全部訴訟請求。


專家評析


(一)關于某醫院對被鑒定人診療行為的評價:

1、被鑒定人因間斷胸痛9年,行PCI術后癥狀消失,半個月前于活動后出現胸疼,持續數分鐘,服用硝酸甘油或休息后可緩解,近期發病頻率增多,步行2-3步即可出現,昨日夜間活動后出現心前區疼痛,為緊壓性,向頸部、后背放射,伴憋氣、心慌、氣短、大汗,服用硝酸甘油可緩解,于2015年3月21日入醫方,根據查體和輔助檢查診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI術后、心功能Ⅰ級。給予宣教,臥床休息,吸氧,持續心電監護,低鹽低脂糖尿病飲食,保持大便通暢;動態監測心電圖、心肌酶變化,完善肝腎生化檢查;予阿司匹林、波立維抗血小板,愛倍泵入擴冠,倍他樂克控制心率;上述診斷及處置符合診療常規。

2、被鑒定人在急診查心肌酶增高,心電圖提示心率71次/分,V4-V6導聯ST段壓低0.1-0.2mv,T波倒置,故目前考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死,于2015年3月24日行冠狀動脈造影,診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈左主干(LM+)三支病變、LAD-PCI術后。向被鑒定人家屬告知病情及需要冠脈搭橋手術治療,家屬同意并簽字轉心外科進一步治療。上述診療過程無過錯。

3、被鑒定人轉入心外科后,繼續冠心病二級預防治療,監測生命體征及癥狀變化;積極進行術前檢查、排除手術禁忌,備行冠脈搭橋手術。入科后多次出現心前區及背部疼痛,伴咽部疼痛,予氧氣吸入、硝酸甘油含服、愛倍持續靜脈泵入等后可緩解。為行冠狀動脈旁路移植術做好術前準備,于2015年3月30日16:30行主動脈內球囊反搏術。2015年3月31日在全麻下行冠狀動脈旁路移植術。術中探查見:主動脈鈣化,肺動脈增粗,心臟略擴大,以左室大為明顯;同時游離左側乳內動脈、左橈動脈和右下肢大隱靜脈,濕備體外循環。根據血管情況進行了升主動脈-橈動脈端側吻合,大隱靜脈近端-橈動脈橋端側吻合,橈動脈遠端與前降支中遠端側吻合。大隱靜脈遠端-鈍緣支吻合,手術順利,術中出血700ml,術后安返心外科監護室,回病房后心率60次/分,血壓155/40mmHg,呼吸22次/分,脈氧飽和度100%。術后4個小時拔除主動脈球囊反搏,心率、血壓及心電圖無明顯變化。次日晨拔除氣管插管,無不適。上述診療過程醫方符合診療規范。

4、根據2015年4月1日7時55分的病程記錄:昨日生化:CK303U/L,CK-Mbmass15.7ng/ml,TnI0.674ng/ml;對于上述檢查結果醫方未予重視。晨起化驗結果:TnT1.100ng/ml,CK813U/L,CK-Mbmass47.7ng/ml,TnI13.451ng/ml明顯增高,醫方沒有相關診斷、處置和進行會診;對此時病情變化未告知被鑒定人家屬,存在過錯。

5、于2015年4月1日18:16被鑒定人突然出現血壓下降,心率快,呼之能應,予多巴胺、佳樂施輸注,推注腎上腺素。18:31意識喪失,呼吸深慢,口唇發紺,心率慢,提示心電機械分離狀態,立即予持續心外按壓,多巴胺及腎上腺素靜脈推注,碳酸氫鈉靜點,使用冰帽護腦,急呼麻醉科行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,19:00接臨時起搏器,給予肝素鈉、葡萄糖酸鈣、異丙腎上腺素、罌粟堿、佳樂施、利多卡因、碳酸氫鈉等藥物治療,血壓54/36mmHg,心率110次/分。向患者家屬交待病情,家屬要求繼續有創搶救,直至2015年4月2日1:40宣布死亡。死亡診斷:心源性猝死、急性心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛。此階段的救治醫方無過錯。

(二)關于某醫院醫療行為與被鑒定人損害后果的因果關系分析:

被鑒定人因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI術后、心功能Ⅰ級入醫方,經冠狀動脈造影,診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、LM+三支病變。經被鑒定人方同意后,首先行主動脈內球囊反搏術;次日行冠狀動脈旁路移植術,手術順利。術后被鑒定人心肌標志物逐漸升高,后發生心跳呼吸驟停,經搶救無效死亡。經尸檢診斷死于急、慢性心肌梗死、心功能衰竭。

被鑒定人因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、PCI術后九年,急性非ST段抬高型心肌梗死入院,行冠狀動脈造影,發現LM+三支病變,需要冠脈搭橋手術治療,告知病情后家屬同意手術治療并簽字,上述診斷明確,有冠脈搭橋手術指征,醫方無過錯。

被鑒定人轉入心外科后,反復出現突然心前區及背部疼痛,伴咽部疼痛,予氧氣吸入、硝酸甘油含服、倍他樂克片等癥狀可緩解。為行冠狀動脈旁路移植術做好術前準備,醫方首先行主動脈內球囊反搏術;次日行冠狀動脈旁路移植術,術前探查見:主動脈鈣化,肺動脈增粗,心臟略擴大,以左室大為明顯;根據血管情況實施升主動脈-橈動脈端側吻合,大隱靜脈近端-橈動脈橋端側吻合,橈動脈遠端與前降支中遠段端側吻合,大隱靜脈遠端-鈍緣支吻合。術后安返監護室,心率60次/分,血壓155/40mmHg,呼吸22次/分,脈氧飽和度100%,給予呼吸機輔助呼吸,心電、血壓監測;維持呼吸循環穩定,調節水電解質酸堿平衡;抗生素防止感染治療;抗凝劑防止血栓形成;注意保護心、肺、腎功能;密切觀察球囊反搏器工作情況。于術后逐漸拔除主動脈球囊和氣管插管,生命體征尚平穩,醫方上述診療過程無過錯。

被鑒定人術后心肌酶指標持續升高(TnT1.100ng/ml,CK813U/L,CK-Mbmass47.7ng/ml,TnI13.451ng/ml),醫方沒有及時重視,沒有及時告知被鑒定人家屬,于術后27小時被鑒定人突然出現血壓下降,心率快,繼而意識喪失,呼吸深慢,口唇發紺,心電機械分離狀態,立即心外按壓,多巴胺、腎上腺素、肝素鈉、葡萄糖酸鈣、異丙腎上腺素、罌粟堿、佳樂施、利多卡因等藥救治靜脈推注,氣管插管,呼吸機輔助呼吸等,救治無效。死亡診斷:心源性猝死、急性心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛。對于被鑒定人術后發生急性心肌梗塞醫方未盡到注意義務,存在過錯。

被鑒定人自身心血管病理改變是損害后果的根本原因,醫方的過錯對被鑒定人的損害后果作用輕微。

鑒定意見:某醫院在對被鑒定人的診療過程中存在醫療過錯,與被鑒定人損害后果有輕微因果關系。

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