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評估案例

術后患者肺功能嚴重損傷,院方承擔次要責任

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事件經過


2014年12月13日至2014年12月25日,某甲主因咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶發熱七天在某醫院住院治療,出院診斷:右側急性膿胸;慢支合并感染;肋間神經炎;右肺上葉小結節;高血壓??;腰椎間盤突出癥術后;失眠。2015年1月3日至2015年1月18日,某甲主因咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶五天在某醫院住院,出院診斷為右側胸腔積液;右側急性膿胸;右肺上葉小結節;慢支合并感染;肋間神經炎;高血壓:腰椎間盤突出癥術后;失眠。

2015年5月7日,某甲主因右胸疼痛7天加重伴咳嗽、咳痰3天入住某醫院治療,胸部CT示:雙肺多發小結節,右側胸腔積液。初步診斷:雙肺多發小結節;右側胸腔積液;右肺感染;高血壓病3級;腦出血后遺癥;慢支合并感染。某醫院于2015年5月14日為某甲行右肺結節切除術,術中見胸腔閉鎖,胸腔鏡無法進入胸膜腔,延長切口10cm,切下結節。2015年8月27日某甲出院。實際住院113天。


患方觀點


2014年12月13日,原告因右胸疼痛并伴有咳嗽入住被告醫院,經被告診斷為:右側急性膿胸、右側胸腔積液、右肺上葉小結節、高血壓3級。經住院治療后,于2014年12月25日出院。2015年1月3日至1月18日,原告又因膿胸在被告處住院治療,2015年4月28日經被告增強CT檢查,原告右肺上葉小結并未出現變化,但2015年5月14日仍決定對原告行“VATS輔助小切口中、胸膜粘連松解、右肺上葉腫物切除術、胸膜活檢術”手術,2015年5月15日,被告給原告換藥時,原告家屬才發現,被告對原告是行的開胸手術,且右肺上葉小結節仍呈病理性陰影,可能并未切除。原告認為:被告在明知原告患有膿胸、胸膜粘連的情況下,仍對原告施行不適宜的微創手術,又在未告知原告的情況下,改變手術方案,對原告行開胸手術,不但對原告的病癥未起到治療效果,相反,導致原告胸腔內包裹性積液,右肺失去三分之一,肺功能嚴重損傷。所以,為維護原告合法權益,特向法院提起訴訟,要求支持原告訴訟請求。某甲向本院提出訴訟請求:1.請求判令被告賠償原告醫療費21870.1元、交通費2211元、誤工費20354.61元、護理費9000元、營養費3600元、傷殘賠償金114550元、住院伙食補助費11200元、鑒定費16950元、精神撫慰金20000元。2.訴訟費由被告承擔。


院方觀點


某醫院辯稱,不同意原告的訴訟請求,原告目前狀況是其疾病發生、發展的轉歸,我院的診療行為不存在過錯,所以不同意賠償。


專家評析


1、關于患者病情。某甲的醫學資料提示:(1)患者存在胸部病變;(2)患者病情不符合腫瘤性病變特點;(3)患者病情需考慮炎性病變,但臨床各項檢查提示其病情不典型性特點,未能得到完全明確的病原學依據。關于患者第三次住院。①此次住院主訴癥狀為右胸疼痛7天加重伴咳嗽咳痰3天,痰少,咳嗽較輕,無發熱等,肺內聽診呼吸音粗,可及干啰音,提示此次入院臨床癥狀、體征較前兩次相對輕;醫院在此次入院后對患者進行PPD試驗、結核桿菌抗體檢查結果均陰性,結合前兩次住院相關檢查,患者病情未能通過完善常規非手術檢查方法得以明確病原體。②此次住院患者存在的主要問題是病原學診斷不明確。對此,在臨床醫學中,患者病情進一步診療涉及兩個方向:一是抗感染對癥治療后,繼續定期復查動態觀察肺內病灶;二是實施手術方案取得病灶進一步檢查。繼續觀察對癥治療,患者病情的病因難以得到明確;實施手術方案,必須確定取得病灶的方案,明確向患者說明治療的目的是診斷,不能全部切除病灶,治療存在術后癥狀加重情況,治療取得病灶也可能得不出明確的病因等。因此,本案關鍵在于術前醫院應將兩種治療方案的利弊充分向患者告知,尊重患者知情權,并由患者選擇治療方案。審查病歷材料,術前病程記錄中見“目前病情需要手術探查活檢取病理”、“手術探查不排除擴大切口,改變手術方式”、“不能完全全部切除病灶可能”等,但有患者簽字的《住院手術治療同意書》中未見本次手術治療目的和利弊,未見繼續觀察對癥治療的利弊,也未見術中可能擴大切口、術后病理檢查局限性等記載,故醫院在書面告知方面存在缺陷,未能在醫學證據方面體現告知的充分性。病歷記載術前醫院擬定實施胸腔鏡下右肺結節切除術,通常胸腔鏡手術需要3個l.0-1.5cm切口,而胸膜腔廣泛致密粘連者是胸腔鏡手術的禁忌情況。本案因患者患有感染性胸腔積液,存在胸膜腔粘連的可能,故在術前應充分考慮能否實施胸腔鏡微創手術,并應在術前明確告知術中探查粘連將擴大手術切口,如前所述醫院書面告知中末能體現該告知,故存在術前治療方案考慮不全面、術前告知不充分的缺陷。③本案進行手術切除肺部腫物、胸膜活檢目的是通過病理檢查確定病因,但限于病理檢查所存在的局限,本案術后病理報告未能得出明確的病因,但可以進一步確定符合炎性病變特點,對患者病情的認識、后續治療方向有一定醫學價值。復闖術后胸部CT片,手術區域局部形成包裹性積液。

關于患者的損害后果問題,鑒定意見認為,從鑒定立場判斷頗有困難。從診療層面,患者的疾病非創傷性檢查無法得以明確;采用創傷性檢查方法例如手術取組織活檢,則可在病理學上進行判斷,對病變性質和病因予以明確或分析。若采用創傷性檢查方法,鑒于患者胸腔積液及炎癥因素,胸腔鏡微創難以實施,故胸部開胸手術系可選擇的方法;術后病理在診斷上對本病性質和治療起到幫助作用。該開胸手術取肺組織病理診斷的結果為肺組織部分切除修補,以及手術局部形成包裹性積液。然而,從知情同意權層面,醫院未能在術前充分說明行肺組織病理活檢的作用、方法、后遺不良結果,以致患方對該診斷的方法、結果未能充分理解。若告知充分,患者既可選擇接受手術切除病灶組織的方法,同時理解手術風險和并發癥;患者也可不選擇開胸手術診斷方法而選擇繼續動態觀察的方法,因此,醫院在知情同意方面的過錯與患者術后結果之間存在因果關系,但因果關系程度判斷已超出從醫學技術診療方面判斷的范疇,屬于法律層面的判斷,請法庭結合審理情況綜合裁定。


鑒定意見:

1.某醫院對被鑒定人某甲的診療行為在診療層面對其病情具有醫學價值,但在術前知情告知方面存在不充分的醫療過錯;該過錯與被鑒定人某甲手術后結果具有一定因果關系;因果關系程度判斷已超出醫學技術診療方面判斷的范疇,屬于法律層面的判斷,請法庭結合審理情況綜合裁定。

2.被鑒定人某甲手術后結果評定為十級殘疾。

3.被鑒定人某甲手術情況評定護理期30~60日,營養期30~60日。

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