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評估案例

某醫院檢查治療措施存在不足致患者死亡,醫院承擔次要責任

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事件經過


2014年1月25日,鄭某因發燒到某醫院就診,因某醫院初診時不負責任,診斷錯誤,用藥不當,耽誤了鄭某治療最佳時間,后又在住院和重癥搶救期間有不可挽救的失誤,最終造成鄭某于2014年3月21日病逝。


患方觀點


原告向本院提出訴訟請求:判令被告醫院賠償原告:1.醫療費295824.48元;2.喪葬費136458.50元;3.死亡賠償金1145500元(按照2016年某市城鎮居民人均可支配收入計算20年);4.精神損害撫慰金200000元。


院方觀點


某醫院辯稱:2014年1月25日,患者鄭某因咳嗽發熱來我院就診,我院給予常規胸片、口咽部查體,臨床考慮發熱待查,肺炎不除外等診斷,給予口服抗生素、退燒藥,建議三日后門診復查。1月29日患者因發熱來我院復查,我院給予血常規檢查,考慮為病毒感染,白細胞減少,仍然給予抗生素、升白細胞治療。此后患者于1月31日到我院急診就醫,考慮下一步血尿便常規檢查。2月1日患者由于發熱持續,病程無進展,故將其收我院感染科治療。由于病情加重,喘憋明顯,2月5轉入呼吸科,后轉入ICU,此后一直在ICU治療,但患者病情持續無好轉,我院積極進行抗感染治療,積極查找病因,但患者持續性加重。3月21日凌晨,患者治療無效死亡?;颊咴谖以簝纱伍T診治療,包括急診接診,我院均進行了相關檢查,并囑患者不適隨診,但是患者病情發展非???,入院后2月5日病情明顯加重,是臨床比較罕見的病例,我院積極尋找原因,并對癥治療,但依然無效。我院在整個診療過程中符合診療規范,盡到了診療義務及注意義務,患者短時間病情迅速加重是其自身疾病所致,不應由我院承擔賠償責任,請求法院駁回原告的訴訟請求。


專家評析


鑒定意見認為:某醫院在對患者的診療過程中存在醫療過錯,本次鑒定無法明確某醫院的醫療過錯與患者的死亡結果的因果關系及責任程度。


上述鑒定意見針對某醫院的診療行為分析說明:


1、送檢病歷資料記載,本案患者既往六年前曾診斷非霍奇金淋巴瘤,經過化療之后達到部分緩解,后間斷予以中藥及化療。本次患者2014年1月25日以發熱、咽干主訴就診,胸片顯示左下肺炎不除外;此后患者病情以持續發熱、肺部病變為顯著特征,并于2014年2月1日收入醫院行胸部CT提示右肺上葉及雙肺下葉支氣管管壁增厚,周圍可見多發實變,局部病灶累及胸膜,兩肺可見多發磨玻璃密度斑片影,持續高熱達39-40℃。2014年2月5日復查胸片提示雙肺整體透過度減低,雙肺大片實變影,患者喘憋逐漸加重,經綜合性抗病毒、抗真菌、抗細菌治療效果不佳,于2014年2月6日行緊急氣管插管輔助呼吸,2014年3月3日行氣管切口術,患者出現多臟器損害情況;2014年3月19日患者出現明顯低氧血癥及二氧化碳潴留,病情惡化處于危重狀態,2014年3月21日清晨醫治無效死亡。


以上臨床主要病變特點反映,患者以上呼吸道感染、持續發熱38℃左右為起病特點,肺部病情早期不典型,但就診期間病情發展迅速、程度重,持續發熱達39-40℃,以肺部間質性病變為主要變化的影像學特點,且運用抗生素、抗病毒藥物、抗真菌藥物治療效果不明顯,并很快出現呼吸功能衰竭、相繼出現多臟器損害的病情狀況。由于患者死亡后未能行尸體剖驗,以致本案不能在病理學或法醫病理學上對其肺部病變的性質、范圍和程度進行查明和評價。


依據現有的病歷材料,在臨床醫學的立場上患者的肺部感染和病變的具體原因不能完全明確,分析在自身非霍奇金淋巴瘤疾病的基礎上因細菌感染、病毒感染等所致,但確切的病毒類型不能確定,但具有重癥社區獲得性肺炎(類似傳染性非典型肺炎、高致病性人禽流感病毒性肺炎)的病情特點。同時說明的是,患者既往曾罹患非霍奇金淋巴瘤且未達到完全緩解,對其自身免疫功能具有不良的影響作用,在罹患社區獲得性肺炎方面具有一定的內在基礎作用;但患者本次發病以來未見體表淋巴結、縱膈淋巴結以及脾臟等廣泛性明顯腫大,血常規檢查未見外周血具有白血病樣血象,故患者死亡結果缺乏典型非霍奇金淋巴瘤復發所致的所見,但是否具有非霍奇金淋巴瘤復發加重肺部病情的因素,因未行尸體剖驗尚不能完全明確。


2、審查送檢病歷材料,2014年1月25日患者首次就診某醫院門診,某醫院接診醫師根據其主訴(發熱1天、咳嗽、咽干)以及既往病史,對其進行口咽部查體、血常規檢查和胸片檢查,臨床作出發熱待查、左肺炎不除外診斷,以及予以頭孢類抗生素、退熱藥物以及清熱解毒中藥,建議三天后感染內科門診復查符合病情診療要求。


門診病歷材料記載顯示,患者于2014年1月29日再次赴某醫院復查,主訴發燒5天、體溫達39.3℃。血常規檢查示白細胞總數明顯減少(WBC2.27×109/L,G51.1%,L38.8%,HGBl21g/L,PLT122×109/L)。對此臨床診斷其病情:左下肺炎,病毒感染,白細胞減少,繼續予以頭孢類抗生素以及升白藥物;2014年1月31日患者第三次門診復診,記載訴發熱一周,最高體溫達39℃,記載血壓測定、肺部聽診結果,血常規檢查示白細胞進一步減少(WBC2.02×109/L)。以上兩次門診復查病歷之中對患者的生命體征記載不完整或缺少,不符合病歷書寫基本規范要求和基本查體要求。此外,根據臨床《內科學》教科書以及《社區獲得性肺炎診斷和治療指南-2013年版》,在門診就診階段經抗生素治療后48-72小時應對病情進行評估;若72小時后癥狀無改善,應仔細分析原因,做必要的檢查包括病原學檢查。本案患者2014年1月29日、2014年1月31日兩次復診的病情記載和血常規檢查結果,均提示患者病情呈加重趨勢,抗生素治療無效。故臨床上需按照治療指南與其病情進行相應處理,例如復查胸片或胸部CT片,痰液致病菌檢查以及血清相應病毒抗體檢查等;且患者病情變化和結果也具有收入住院觀察和進一步檢查的適應癥。對此,在患者2014年1月29日以及2014年1月31日的二次門診復診時,醫院的診療工作不符合診療規范的要求,未能及時評價病情程度和進一步行相應的檢查,對于患者病情的發展和治療結果具有不利的影響。


3、送檢病歷材料記載表明,患者2014年2月1日第四次赴某醫院門診就醫時,患者病情進一步加重,病情已經發展至嚴重階段,某醫院將其收入住院治療符合病情診療要求?;颊呷朐汉笠蚱浞尾恐饕腥静≡w不明,某醫院按照臨床指南要求予以完善相應檢查,例如抽血培養、行三大常規、肝腎功能檢查、腹部B超、心電圖、凝血功能檢查以及肺部CT檢查、血PCT、骨髓培養、病毒九項、呼吸道病毒九聯檢、EB—DNA、CMV-DNA等檢查;治療上給予泰能1.0g,q12h;萬古霉素500mg,q12h;大扶康200mg,bid;瑞白100mg,bid。以及針對持續發熱予以地塞米松5mg,必要時口服安宮牛黃丸等診療措施,基本符合臨床規范要求。但復習病歷材料可見,患者入院后某醫院至2014年2月5日期間,針對患者持續高熱物理措施和激素運用降溫不佳情形,未能及時行胸部影像學檢查,也未針對其自身疾病特點早期給予抗病毒藥物及增加自身免疫藥物等,以致病情發展至2014年2月5日患者處于明顯喘憋時予以攝片及請ICU會診,經臨床診斷重癥膿毒癥、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性肝損害等而轉入重癥監護科(ICU),故某醫院在患者入院早期階段的診療措施存在不足。


通過臨床胸部攝片檢查表明其肺部炎癥程度不斷加重,肺部CT顯示雙肺支氣管管壁增厚、其周圍多發實變;并且兩肺多發磨玻璃密反斑片影,提示肺部支氣管肺炎之外,肺間質組織較大范圍發生病變。從病因學上肺間質性病變多見于病毒感染、支原體感染或真菌感染等所致。但本案臨床常規呼吸道病毒、甲流病毒以及支原體、肺部軍團菌等病原學檢查均陰性,故患者肺間質性病變的明確致病因素不明,增加了臨床治療的難度。


此后盡管醫院ICU科予以抗生素、抗病毒藥物、抗真菌藥物以及激素運用、予以氣管插管輔助呼吸、持續床旁血液凈化(腎替代治療)以及抗感染、保肝腎、維持血壓、呼吸等綜合性對癥治療,但患者終因致病原因不明、病情嚴重治療效果不理想,最終醫治無效死亡,符合重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥的病情發展,導致多臟器功能衰竭死亡的臨床學特點。某醫院ICU科在后期的病情診治過程中符合臨床規范要求。


綜上所述,某醫院在對患者門診和收入住院的臨床病情診療過程中,在門診復診階段和收入住院早期階段對其肺部病情運用抗生素治療效果的評價、影像學復查以及綜合治療措施方面存在不足,表明醫院的診療工作存在過錯。因本案患者死亡后未進行尸體剖驗,故本次鑒定無法明確某醫院的醫療過錯與患者死亡之間的因果關系及責任程度。

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